실비보험 고지의무 용어 바로 알기-12가지 세부점 꼭 확인하세요

보험 고지의무는 필수입니다. 하지만 보험사에서 만들어 놓은 고지 용어들에 대한 세부점을 잘 모르기 때문에 보험 사고 발생 시 보험금을 지급받지 못하는 경우가 빈번하게 발생합니다. 오늘은 매우 중요한 보험 고지의무 용어의 세부점을 다뤄보도록 하겠습니다.

 

 

설계사가 있는데 왜 고객이 알아야 할까요?

설계사들 중에도 고지의무의 세부점을 다 알지 못하는 경우가 있고, 계약을 위해 두리뭉실하게 괜찮다며 지나가는 경우가 너무 많기 때문입니다. 나중에 피해는 고객의 몫이지요. 보험사와 분쟁은 큰 돈을 두고 하는 거라 매우 피곤합니다. 그럴 일이 안생기는게 가장 좋겠지요!

 

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건강체 실비보험 고지의무(=알릴사항)

건강체 실비보험 고지의무가 가장 범위가 넓기 때문에 실비보험 고지사항을 예시로 용어설명을 해드릴게요. 유병자를 위한 간편보험, 암보험 등의 건강보험이 모두 이 안에 포함되는 용어들이기 때문에 하나하나 따로 살펴보지는 않겠습니다. 강조 표시가 된 부분을 유의해서 보시기 바랍니다.

 

3개월 이내 고지의무

ㅁ 의료행위 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 질병 확정진단   2) 질병 의심소견   3) 치료   4) 입원   5)수술(제왕절개포함)   6) 투약 ㅁ 약물복용 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경 안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까?

 

1년 이내 고지의무

최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?

 

5년 이내 고지의무

최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료 행위를 받은 사실이 있습니까? 1)입원   2)수술(제왕절개 포함)   3)계속하여 7일 이상 치료   4)계속하여 30일 이상 투약

 

 

고지의무 세부 용어 설명

1. 3개월, 1년, 5년

질병 발생 기간은 청약일 기준으로 기산하며, 최대 5년 이내의 질병과 상해에 해당하는 내용을 고지하게 되어 있습니다. 다른 보험들도 마찬가지입니다.

 

※ 주의사례 - 5년이 지난 경우는 고지의무가 없는데 고객들께서 간혹 아팠던 기억을 모두 이야기 하시는 경우가 있습니다. 이 때 설계사가 아무 생각없이 5년 넘은 것도 고지했다가 부담보나 할증이 잡히는 경우도 봤습니다. 5년 이내에 해당하는 질문에 대해서만 이야기 하세요.

 

 

2. 진찰 또는 검사

의사의 진료나 검사 등의 행위를 포함해서 직장이나 학교에서 진행하는 건강검진도 해당됩니다. 그러나 의사가 특별히 진료나 검사 등의 행위 없이 혈압약 받을 때 처럼 처방전만 써 주고 나온 경우는 진찰 또는 검사에 해당하지 않습니다.

 

 

3. 질병 확정진단

의사가 특정하여 확정진단을 내린 경우 입니다. 진단을 받고 그와 관련하여 추가적인 치료를 받지 않았더라도 고지 대상입니다.

 

 

4. 질병 의심소견

확진이 아니더라도 의사의 판단 하에 의심 증상에 대한 진료 기록이 남았다면 고지 대상입니다. 

 

※ 주의사례 -  의사가 "간 수치가 좀 높은 것 같은데 아직 약을 먹어야 할 정도는 아니구요. 일단 지켜봅시다." 라고 말하면 약을 처방 받은 것도 아니고 치료를 시작한 것도 아니지만 질병 의심소견에 해당 합니다. 3개월 지나고 심사를 올리는 걸 추천합니다.

 

 

5. 투약

투약은 내가 약을 먹었는지를 묻는게 아니라 의사로부터 약처방을 받았는지를 묻는 질문입니다. 약을 구입했는지 여부와 상관 없이 약처방전이 나왔다면 고지 대상입니다. 상시복용은 2~3회 정도가 아니라 주기적으로 꾸준히 투약하는 경우를 말합니다.

 

※ 주의사례 - 처방전을 받고 약을 먹지 않았다는 이유로 투약 사실이 없다고 하면 고지위반이 됩니다. 여성들이 먹는 피임약이나 다이어트를 위해 먹는 약도 치료를 목적으로 한 의사의 처방전이 있었다면 고지의무에 해당합니다.

 

 

6. 치료

의사가 환자의 질병이나 상해를 치료할 목적으로 하는 의료행위 일체를 말합니다.

 

※ 주의사례 - 인슐린을 약국에서 구매해 집에서 자가 주사 하면 투약에 해당하나 병원에서 맞으면 치료에 해당합니다.

 

 

7. 입원

세부점을 알아야 할 용어는 아니지만 단 하루 입원이라도 고지 대상 이라는 점이 중요합니다.

 

※ 주의사례 - 6시간만 병원에 있다가 나와도 입원처리가 되기 때문에 고객이 스스로 입원이라 인식하지 못하거나 당일 입원의 경우 기억하지 못하는 경우가 많아서 무고지로 가입되는 경우가 많으니 주의하셔야 합니다.

 

 

8. 수술

큰 수술이라면 기억을 못할 이유가 없지만 시술을 인지하지 못하는 경우가 많습니다. 시술도 고지하셔야 합니다.

 

※ 주의사례 - 대장용종 제거와 같이 내시경 검사 중에 시행 된 간단한 절제술 이라도 수술에 해당합니다.

 

 

9. 추가검사

건강검진이나 질병 의심소견 이후 추가적으로 다른 종류의 검사를 더 하게 되는 경우입니다.

예)심전도 검사를 했는데 좀 더 자세하게 검사해볼 필요가 있어 추가적으로 심장초음파와 같은 다른 종류의 검사를 더 하게 되는 경우를 말합니다.

 

 

10. 재검사

1차적으로 검사를 진행하고 그 결과에 따라 같은 종류의 검사를 다시 하는 경우를 말합니다.

예) 혈액 검사에서 B형간염 보균자로 결과가 나왔고 3개월 뒤에 다시 피검사를 하여 결과를 보는 것과 같은 경우를 말합니다.

 

추가검사와 재검사는 의사의 소견으로 검사를 할 예정이었으나 실제로는 하지 않았다면 고지의무에 해당하지 않습니다. 검사를 받은 사실이 있는 경우에만 고지하시면 됩니다.

단, 추가검사(재검사)를 받았는지에 대한 질문이 아닌 필요소견을 받은 사실이 있는지에 대한 고지사항에 대해서는 검사를 받지 않았어도 의사의 소견이 있었다면 고지하셔야 합니다.

 

 

11. 계속하여 7일 이상 치료

동일한 상해나 질병으로 통원하여 치료한 누적 일수가 7일 이상인 경우를 말합니다. 

예)1년 동안 디스크 치료를 위해 한 달에 한 번씩 물리치료를 받았다면 고지의무에 해당.

 

 

12. 계속하여 30일 이상 처방

동일한 질병이나 상해의 치료를 위해 처방 받은 누적 일수가 30일 이상인 경우를 말합니다. 

예) 식도염으로 3주 약처방을 받고 한 달이 지났는데 호전이 안되어 다시 2주 약처방을 받았다면 각각은 30일이 아니지만 누적 일 수로 30일이상 투약에 해당. 

 

위 두 경우 계속하여란 연속성을 의미하는 것이 아니라는 점이 중요합니다. 동일한 상해나 질병의 치료를 위해 진행된 통원이나 처방의 누적 일 수를 말하는 것입니다.

 

고지의무 용어들 안에 숨겨진 세부점들을 살펴보았습니다. 어려운 말은 아니지만 보험사에서 말하고자 하는 세부점들이 있기 때문에 이런 부분을 잘 알고 보험가입을 한다면 추후에 보험사와 분쟁이 생길 일이 없답니다.

 

 

자, 그런데 여기서 고민이 생기죠. 어제 아침에 뭐했는지도 깜빡깜빡하는데 5년 이내에 병원 기록을 어떻게 다 기억을 하냐구요. 설령 병원 다녀온 걸 기억하더라도 날짜까지 기억해내기는 어렵습니다. "언제였더라......."

 

다음 포스팅에서 아주 간단한 방법을 정리해 드리겠습니다 ^^